防衛醫療第四集: 藝高人膽大?? 還是「多做多錯」

日劇「醫龍」，很精采

內行的看門道，其實朝田龍太郎常常見招拆招

在術中改變術式，可謂是「藝高人膽大」

所以，以前人說

「醫學是科學，更是藝術」

同樣的情形搬到台灣，那「英雄就要變狗熊」了

一旦手術結果不如預期，發生了糾紛

那整個過程就會被送交「事後諸葛」們審查

那當然是…

醫審會：「違反醫療常規」

法官：「不可謂沒有過失」

以前的老師也常會在台上

「來!! 腫瘤吃到的範圍比預期大，把術式改成…」

以前醫學院教你

「這個藥的原理是什麼，為什麼這樣的病要給這樣的藥…」

從來也沒有認真看過什麼是「衛生署核定適應症」

出了社會才知道，開藥不能照藥理

要照「衛生署核准適應症」、和「健保局核准適應症」

一個藥就算「學理上對病人有好處」

但是沒照著「主管機關規定」來，就小心出事

因為「法官、對方律師」都看這個…

於是前一篇教你「慎選治療的對象」

這一篇教你「慎選治療的方法」

「爬的愈高，摔的愈重」
愈是滿懷理想熱情進入醫界的人，
愈會對目前環境感到失望，
這是條「必須保守，不准創新，挑病人沒有任何犯錯空間」的死路

今天
闌尾炎( 民間俗稱盲腸炎，為了清楚解釋，醫師也只能跟著說盲腸炎)
是急症，為了搶時間，不要闌尾破了變「腹膜炎」(死亡率高很多倍)
所以要開刀，
國外切除闌尾，有三成左右，病理報告是「沒有闌尾炎」的
在台灣，這叫誤診
國外為了息肉切除膽，也有一定比例是「正常」
在台灣，這叫「無端手術」
患者要求900萬、承審法官認為「至少要賠一百萬」
就算「醫療鑑定無疏失」，法官也可以一再要求重新鑑定
「就鑑定到有疏失為止」吧……

看到一些民間團體主張

「就是要嚴刑重罰，醫師才會精進醫術」

我只能說「哀莫大於心死」

今天我們精進醫術，目標是為了救人
為了「我開的比別人好」的榮譽，為了一份能照顧家人的收入
不是為了「逃避牢獄」

真要「逃避牢獄」其實也很簡單，「我不碰」就好了!!
收入少一點，我可以省吃儉用啊!!
過勞換來的收入，還被「少數心理不平衡的法匠、民眾認為是肥羊」，何必!!

而醫療技術就像「職業運動員」，要不停practice才會保持在頂尖狀態
慢慢的，「因為少開，我也不太熟了，就更不敢開」
雖然技術一去不回頭，雖然活的不好，但我活下來了!!
而那些「像胡瑞恆一樣不停practice的」，又有多少次900萬可賠
從「practice開刀」變成「practice跑法院」
(practice在英文有「練習」和「執業」雙重層面的意義)

醫療行為，是「根據過去經驗，面對未知的一種冒險」
沒有包醫的!!，沒有冒險，就沒有醫療 !!
台灣司法不承認這件事，認為「冒險都是醫師的錯」!!
醫師冒險的代價，是賠上醫師所有的榮譽、身家財產甚至人身自由，
那醫師為什麼要冒險?? 為什麼要學習新的技術??
只是為了不被告嗎??
不被告太簡單了!! 只要「依法行醫」，
膽囊等「確定變成癌了」再開就好了，到時候也不用開了!!
截肢了就「沒有接不好，變成長短腿的問題」，病歷不必「被用顯微鏡檢視」
闌尾等「確定變成腹膜炎」再開就好了，這樣就沒有「台灣法官所謂的誤診」了
什麼?? 「應作為而不作為」?? 「不作為犯」??
沒問題的，我「給予初步治療後，及時轉診至醫療水準更好的地方」
我沒有不作為!! 更沒有延誤!!

當熟能生巧變成多作多錯，

我們只能「依法、依規定、依常規」給予治療

醫學不再是藝術、更不算科學

了不起算是「家庭代工」，把規定記熟，依規定辦理…

醫療品質將一去不返!!!
就算將來有一天修了法，

「醫療重建，也是條非常漫長而必需付出更多人命的路」

(原po文  2012-7-26  from 醫聲論壇)

防衛醫療第三集: 乾隆花瓶不要碰(2013)

同名電影拍到第三集，通常都遜掉了
但是這一篇你一定要看
我要說的是
防衛醫療將帶來全面性的「身份歧視和國家資源錯置」
第一集「依法截肢」，說的是「醫師選擇了較合法的醫療，不拼了」
第二集「不得好死」，說的是「病人自己選的，常不是最適合的」
第三集說什麼??

假如今天你是個修花瓶的
有兩個花瓶給你修，修好那一個了，政府都規定你只能收200元
但一個是「基隆花瓶」，修壞了，賠個5千元，請他重買一個
另一個是「乾隆花瓶」，修壞了，
也買不到了，賠個5千萬還算是「原諒你」了
請問，都是200元，你修那一個??
白痴都會選
再來請問，如果「法律強迫你修乾隆花瓶」，怎麼辦??
白痴也知道，「兩手一攤，老子不會修，你另請高明……」

以前修花瓶的天真，就傻傻的修，
了不起賠個5000元，很多了，反正技術練好一點
突然發現，居然有「乾隆花瓶」混在裡面，
法官還判的理所當然，連唉都不准你唉……

所以，修花瓶的開始「仔細的辨認那些是乾隆花瓶」
那些「年輕的，會賺錢的，受過教育的，有生產力的」
都是賠償金額高的「乾隆花瓶」，千萬別碰!!
連修好了還要900萬的，更不能碰!!
醫師要混口飯吃怎麼辦??　
就那些「老的，快死的，沒生產力」的「基隆花瓶」修一修
反正收費都一樣低
結果因為「防衛醫療」
「國家的醫療資源都投資在沒生產力的老人身上，
有生產力的年輕人，受過教育的教授、法官，
因為賠償金額太高、不成比例，沒人敢醫」

甚至像有些特殊人士，明明修好了
還和你抱怨「花瓶上有污點、吃生魚片會拉肚子」之類
連修好了也要索賠900萬
除非是有上億家產，不然這種花瓶不要說修了

連看都不要多看一眼…

舉例子來看
今天如果郭台銘和遊民一起落水
旁邊有個救生圈
請問你應該救那一個??

這下要考慮「如果有過失的民事賠償」問題!!
就法院的判例看起來
「當然要救遊民」，
因為救郭台銘的過程中如果被找到一點小過失
法院會衡量對方「因為你善意救人的過失」
造成對方的損失，而判你天價的賠償

同樣的道理，如果有40歲和80歲的一起落水
聰明的你一定知道……
對!要救80歲的，因為萬一沒救起來，賠的比較少

特別是家屬一幅「事後諸葛亮」的樣子的

那一定是個「乾隆花瓶」

如果不知道你要救的這個人「值多少賠償」
最好的做法，就是「當每個人都是郭台銘」
如果沒救起來，被找到一點過失
就只能「對不起自己的家人」
於是各種專業人員在天災人禍中救難
第一考慮不是如何作最好，而是如何作才不會被告

如果立法強迫你一定要修如何??
喂!! 沒修好要殺頭的!! ，我不會總行了吧!!
不讓我轉診?? 我都和家屬說「我不會醫了」，是「家屬要求要轉的」!!

防衛醫療將帶來全面性的「身份歧視和國家資源錯置」
法務部、衛生署都沒在怕?? 一定是搞不清楚狀況吧!!

(原po文  2012-7-17 from醫聲論壇)

防衛醫療第二集: 不得好死

之二??

那之一是什麼?? 就是「依法截肢」啦

寫完「依法截肢」後，我就想寫這一篇，不過有點忙就是了……

先說結論吧!，大家都忙…

防衛醫療就是「你想要的醫療，並不是你真正需要的醫療」

這和「不得好死」有什麼關係?? 先說個故事

話說一位85歲男性，有抽煙、高血壓、心房顫動病史

曾有過右中腦動脈中風，左側肢體行動不良

(病歷中文化一點用也沒有，看不懂的還是看不懂…)

一天覺得右下肢疼痛難受，打119送急診

急診醫師一看，右腳冰冷、發黑、大理石紫斑、一碰就痛，左腳正常

好! 照會心臟血管科，打heparin(叫肝素吧?)，再來的對話如下

心：「這是下肢大動脈急性阻塞，下肢會壞死，不快處理會截肢」

家：「要怎麼處理」

心：「先做個血管攝影，用管子對大動脈打血栓溶解劑，看能不能打通」

家：「有沒有危險」

心：「有!!打通後，壞死的組織、毒素可能被沖回心臟，心臟可能負荷不了」

家：「那不處理呢」

心：「就整隻腳壞死，再來可能敗血症，不截肢一定死，截肢還可能活下來」

家：「那你建議呢??」

心：「兩種選擇都有危險，你們家屬開個會再決定吧……，對了，如果家人決定要轉院也可以，我們會幫忙連絡… 」

對了，15分鐘的解釋病情，全po上來會睡著吧!!

先看看血管科醫師在想什麼……

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「靠，整支大動脈塞著，也不知道塞多久了，打藥也不一定會通，

請血管外科bypass，沒有angio也不知道要接那裡，還要我建議，

老實說，通了以後，毒素沖回心臟，說不定死的痛快，而且通了成功活下來，還可以留住腳

不通，在變成敗血症死亡之前，至少再痛個10來天，是我的家人就硬著頭皮拼了

但我和你們不熟，建議你做，你說不定覺得我愛錢、愛折磨病人，

到時候死了還說「一個好好的人被我通血管通死的」，

還說「醫療太專業，你們都聽不懂，你們只是照我建議的去做」

「早知道會死，你們一定不贊成」

建議你不做，到時候死了說我見死不救

反正小醫院，相信就拼，不相信就轉大廟，充分告知就好了

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後來，家人簽了DNR，收上病房做「緩和照顧」

四天後，腳愈來愈黑了( 這是一定的)

來了個女兒，

問說「你們什麼都沒有做，腳愈來愈黑了，總要想想辦法…打嗎啡不是會抑制呼吸嗎??… 之類的」

於是後來

連嗎啡也不敢打，怕「呼吸抑制」，只能給「普拿疼」……

……

死因：敗血症併心肺衰竭

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「不得好死」是個罵人的話

但是在防衛性醫療之下，卻可能發生在台灣的任何角茖

因為「衛生署和健保局不停向民眾洗腦」

「台灣醫師就是愛錢，愛多作多賺」「民眾覺得愛錢死好」

「都是醫師在A健保，健保才要加錢」

有的時候，想多做點事，

先是家屬質疑你A健保、再是健保局找審查醫師說你A健保

那我不積極做行吧!!，不過是病人活的機會少一點、死的辛苦多一點

我把話說清楚，你們自己決定，

我常常覺得，要家屬決定是個殘忍的事，但沒辦法，我沒3000萬可賠

建議你們乾脆去「博杯」算了

另外，法官要求的充分告知吧!! 要病患自主吧!!

拜託!! 肢體缺血的教科書、論文這麼多，要濃縮一下讓家屬全懂怎麼可能

乾脆解釋轉院好了

「設備不夠、人力不足、能力有限」，簡單明快，小學沒畢業也聽的懂

怕沒病人……我說過，80%的麻煩來自20%的病人

期待你好好解釋所有一切可能的，就是大麻煩所在 (像司法人員……)

在台灣醫界，「好心拼一下」，會害醫師「家破人亡」

人難免一死，有時候，大家也只想「求個好死，給個痛快」

但是「你的政府，逼得你的醫師不敢為你冒險」

看清楚法務部、衛生署、健保局的標誌

有一天「不得好死」，要回來找人算帳的時候，

不要走錯地方了……

 (原po 文 2012-7-13  from醫聲論壇)

防衛醫療第一集 : 依法截肢

防衛，是生物的本能
生物面對危機的時候，生理上會有一連串的反應
啟動「fight or flight 」也就是「打或跑」的機制

當醫師感受到執業的危機之後，
啟動防衛機制也只是生物本能
有趣的是，台灣民眾對「防衛性醫療」完全無感

原因很多
當然，仍有很多醫師太傻太天真，敵人殺到門口了，還不知道防衛
比如說，這次「醫懲會不懲處台大移植九人」，

會讓很多醫師覺得「大廟還是很罩」的錯覺

不過，沒防衛的醫師自然會被「嚴酷的環境」所淘汱，
只是時間早晚的問題
另外
就是民眾仍覺得「防衛性醫療就是多做檢查」
多做檢查反正健保大鍋飯，不吃白不吃，沒差! 
說不定還安全些

國外的研究指出，防衛性醫療帶來最大的衝擊確實在經濟面，
但在台灣，經濟上的衝擊大部份由醫界自行吸收
所以民眾確實無感
但是一些吸收不了的，就慢慢會反應在品質面

例如，25歲男性，半夜車禍撞到腳，血管、神經都斷了，
對醫師來說，辛苦接了6個小時血管，也不一定會成功，
但是一但不成功，會被起訴「過失重傷害」還判刑 
(真人真事)
領個幾千元，要賠幾百萬
下次，醫師看到一樣的病人怎麼選擇??
「既然法院認為我接了沒成功叫重傷害， 
那我直接和病人說沒救了、截了，
就沒有過失的問題了」

醫師好心選了「對病人最好」的醫療，卻承擔了所有風險
結果一旦不如意，醫師就變罪犯，背負千萬賠償

於是，不如一開始就選
「最合法，最不可能被告」卻不是「對病人最好」的醫療
這就叫「依法截肢」
你還認為「防衛性醫療」無感嗎??

醫師認為叫你用自費支架，「醫師沒好處，還要被認為污病人錢」

不如一般支架裝一裝了事!! 
好的醫材，乾脆不要進台灣了!! 你想自費，還沒門路 !! 
你願意自費，還沒人告訴你有這玩意兒!! 你自備，依法還不能用!!

你還認為「防衛性醫療」無感嗎??

當然，這時會有「用批評別人以謀取個人地位」的「醫界聖人」出來
高舉「醫德」大旗，要求醫師「絕對不可以依法行醫、防衛醫療」
(既然他們在意的只是自己的地位，提出來的方法當然就算餵狗，狗都不吃)
也會有人要求「加重刑罰」，「嚴懲防衛醫療的醫師」

哈! 
肥了法界，但只是更加強了醫師的防衛
「北風和太陽」的故事沒聽過嗎??

所以
有位網友問我，如果有貴人相助，你們醫界的訴求究竟是什麼??

現在醫界的困境，簡單說是「錢少事多離監近」
所以各項訴求不過就是繞著這三個核心，

整理如下：
一、給予醫護人員的給付應該合理--最大敵人，健保局
二、醫護人力的勞動條件應該合理--最大敵人，衛生署
三、醫護人員面對的風險應該有合理的規範--最大敵人，法務部
每個核心，大概都可以寫出千來字「狗吠火車」的文章……
提高部分負擔、轉診、加保費、勞基法、去刑化……

所以我決定還是少po 
一點，先去運動比較不會浪費生命……

寫到這裡，我覺得我在寫「明天過後」的災難劇劇本
健保會打垮台灣的醫療、害死年輕的一代
年輕人繳的保費全浪費掉，沒錢生養小孩就算了
等自己老了，也沒有健保了，也沒有「更年輕的人」繳保費…
如果要問「我的醫療改革訴求」
我會說：「沒有，隨便，放給他爛，我po文章是想渡有緣人，
台灣人有保險沒醫療是罪有應得」

「狗吠火車」從來也不是吠給火車聽的，火車也不會聽
狗吠火車是吠給其他狗聽的
同樣做狗，別傻傻地和火車一起去撞山

我會戴著鋼盔，站在第一線，看著一切崩壞……

(原po文2012-6-29 from 醫聲論壇)